La vitamine D est essentielle au maintien de concentrations normales de calcium en favorisant l’absorption du calcium. La carence en vitamine D est très fréquente avant une chirurgie bariatrique et demeure une préoccupation par la suite. Voici ce que la science indique sur la carence en vitamine D avant et après une chirurgie bariatrique, ainsi que sur l’évaluation et la prise en charge de la santé osseuse.
Points clés
- Des taux de carence de 71,4–89,7 % ont été rapportés avant l’intervention, augmentant avec l’IMC.
- La chirurgie bariatrique peut réduire la densité minérale osseuse, mais une supplémentation adéquate peut en grande partie inverser cet effet.
- Supplémentation préventive de routine : calcium 1 200–1 500 mg/jour et vitamine D 3 000 UI/jour.
Période préopératoire
Les personnes atteintes d’obésité ont une masse grasse plus importante, de sorte qu’une quantité plus élevée de vitamine D est nécessaire pour maintenir des concentrations normales, car la vitamine D est séquestrée dans les cellules graisseuses.1 Peterson et al. ont constaté un taux de carence de 71,4 % chez 58 patients étudiés, la majorité des carences étant observée dans les groupes ethniques minoritaires. La concentration de mélanine dans la peau est un facteur de risque de carence en vitamine D, car la mélanine inhibe la synthèse de la vitamine D.1 Une autre étude a montré que 89,7 % des patients avaient des taux de 25-OH-D inférieurs à 76,0 nmol/l, 61,2 % inférieurs à 50,0 nmol/l et 25,4 % inférieurs à 25 nmol/l. À mesure que l’IMC augmentait, le taux de carence en vitamine D augmentait également.2
Période postopératoire
Des données montrent que les procédures de perte de poids peuvent avoir un effet négatif sur la densité minérale osseuse, accélérer la perte osseuse et augmenter la fragilité osseuse.3 Cependant, ces effets peuvent en grande partie être inversés grâce à une supplémentation adéquate après l’intervention.4 Les concentrations sériques de calcium restent souvent dans les limites normales après la chirurgie grâce aux voies de régulation de l’organisme. Malheureusement, les personnes atteintes d’obésité présentent généralement des taux anormaux de 25(OH)D en raison de la séquestration de la vitamine D dans le tissu adipeux et d’un mode de vie sédentaire avec une moindre exposition au soleil.4 On pense que les changements des concentrations d’hormones intestinales après une gastrectomie en manchon peuvent provoquer une carence en vitamine D après l’intervention.5
- Risque de fracture (Lu et al.) : une étude de douze ans a montré que, parmi 1 775 patients ayant subi une intervention restrictive, 154 (8,7 %) ont présenté des fractures. Les taux de fracture étaient de 1,6 % à 1 an, 2,37 % à 2 ans, 1,69 % à 5 ans et 2,06 % après plus de 5 ans, principalement au niveau des extrémités.3
- Mihmanli et al. : chez 119 patients après gastrectomie en manchon, 32,7 % ont eu besoin d’une supplémentation élevée en vitamine D pour combattre la carence 12 mois après l’intervention.5
- Carrasco et al. : la carence en vitamine D chez les patients ayant subi une gastrectomie en manchon était de 31,6 % en préopératoire, 5,6 % à 6 mois et 15,8 % à 12 mois ; l’hyperparathyroïdie était de 57,9 % en préopératoire, 31,6 % à 6 mois et 5,3 % à 12 mois. Les patients ayant des apports plus élevés en vitamine D et en calcium via l’alimentation et les suppléments présentaient des taux plus faibles d’hormone parathyroïdienne, et un apport en calcium plus proche des recommandations de l’ASMBS était associé à une moindre perte osseuse au niveau du rachis lombaire.6
- Pluskiewicz et al. : la densité minérale osseuse a diminué de 1,2 % au niveau de la colonne vertébrale, de 7 % au niveau du col fémoral et de 5,3 % au niveau de la hanche totale 6 mois après une gastrectomie en manchon.7
Vous trouverez ci-dessous une synthèse de l’évaluation et de la prise en charge de la santé osseuse chez les patients chirurgicaux (tableau 1) ainsi que des recommandations concernant la supplémentation en calcium et en vitamine D (tableau 2).8
Tableau 1 – Évaluation et prise en charge de la santé osseuse chez les patients chirurgicaux
| Paramètre | Prise en charge préopératoire | Prise en charge postopératoire | Traitement |
|---|---|---|---|
| Calcium | Hormone parathyroïdienne sérique, calcium sérique, 25(OH)D ; DXA du rachis et de la hanche chez les femmes de plus de 65 ans, les hommes de plus de 70 ans et les patients présentant des affections associées à une perte osseuse ou à une faible masse osseuse | 1 200 à 1 500 mg/jour. Surveiller l’hormone parathyroïdienne sérique, le calcium et la 25(OH)D tous les 6 à 12 mois, puis chaque année. DXA du rachis et de la hanche 2 ans après l’opération, puis tous les 2 à 5 ans | Évaluer les causes secondaires si la masse osseuse est faible avant l’opération. Envisager des bisphosphonates lorsque le score T de densité osseuse est inférieur à −2,5 |
| Vitamine D | 25(OH)D, hormone parathyroïdienne sérique | 3 000 UI/jour nécessaires pour atteindre une 25(OH)D supérieure à 30 ng/ml. Surveiller l’hormone parathyroïdienne sérique et la 25(OH)D tous les 6 à 12 mois, puis chaque année. Calcium urinaire sur 24 heures à 6 mois, puis chaque année | Pour une correction rapide d’une carence : plus de 3 000 et moins de 6 000 UI de vitamine D3/jour, ou 50 000 UI de vitamine D2 1 à 3 fois par semaine. Une malabsorption sévère peut nécessiter des doses plus élevées allant jusqu’à 50 000 UI de D2 ou D3 1 à 3 fois par semaine jusqu’à une fois par jour. Des doses élevées de vitamine D doivent être administrées pendant une période limitée et surveillées par des professionnels de santé |
| Protéine | L’albumine sérique ; les protéines sériques, la préalbumine et la DXA de la masse maigre peuvent également être mesurées | 60 à 80 g/jour ou 1,1 à 1,5 g/kg de poids corporel idéal. Surveiller l’albumine sérique à 6 à 12 mois, puis chaque année | Supplémentation protéique orale ou nutrition entérale/parentérale selon les besoins |
| Activité physique | S.O. | Activité physique aérobie modérée d’au moins 150 minutes/semaine, avec un objectif de 300 minutes/semaine. Entraînement musculaire 2 à 3 fois par semaine | S.O. |
Adapté de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tableau 2 – Recommandations pour la supplémentation en calcium et en vitamine D
| Calcium | Vitamine D | |
|---|---|---|
| Valeurs seuils | Calcium sérique (sans maladie rénale) : 9 à 10,5 mg/dl. Hormone parathyroïdienne sérique : hyperparathyroïdie au-dessus de 65 pg/ml | Intervalle de référence de la 25(OH)D : 30 à 100 ng/ml ; intervalle souhaité : 30 à 50 ng/ml ; insuffisance : 20 à 30 ng/ml ; déficit : inférieur à 20 ng/ml |
| Supplémentation préventive de routine | 1 200 à 1 500 mg/jour | 3 000 UI/jour |
| Source de supplémentation | Le citrate de Calcium est préférable au carbonate de calcium, car son absorption ne dépend pas de l’acidité gastrique | La D3 est plus puissante que la D2, mais les deux peuvent être efficaces et dépendent de la dose |
| Considérations supplémentaires | Doses fractionnées de 600 mg maximum, à au moins 2 heures d’intervalle des produits contenant du fer ; le carbonate de calcium doit être pris au cours des repas, le citrate de calcium avec ou sans repas | Pour une meilleure absorption, prendre la vitamine D avec des repas contenant une source de lipides |
| Apport maximal tolérable | 19 à 50 ans : 1 500 mg/jour ; plus de 51 ans : 2 000 mg/jour ; grossesse/allaitement : 2 500 mg/jour | Plus de 9 ans : 4 000 UI/jour |
| Sécurité et évaluation du risque | Les effets indésirables potentiels d'un apport excessif comprennent un risque accru de calculs rénaux, de constipation, d'hypercalciurie, d'hypercalcémie, de calcification vasculaire et des tissus mous, d'insuffisance rénale et une interférence avec l'absorption d'autres minéraux | Les contre-indications comprennent l'hypercalcémie ou la calcification métastatique. Un taux sérique de 25(OH)D chroniquement supérieur à 50 ng/ml peut être associé à des effets indésirables potentiels ; supérieur à 100 ng/ml, il reflète un excès de vitamine D ; supérieur à 150 ng/ml, il indique une intoxication. Des doses inférieures à 10 000 UI/jour sont peu susceptibles d'entraîner une toxicité chez l'adulte. Un apport excessif en vitamine D est associé à une hypercalcémie, à une hypercalciurie et à des calculs rénaux (lorsqu'il est associé à une supplémentation excessive en calcium). Dans les sous-groupes sensibles (troubles formant des granulomes, infections fongiques chroniques, lymphome, traitement par diurétiques thiazidiques), la 25(OH)D et le calcium doivent être surveillés attentivement. Surveillez le calcium sérique 1 mois après avoir terminé un schéma de charge en vitamine D à forte dose ; si le calcium est élevé, arrêtez tout supplément de vitamine D contenant du calcium et retardez toute charge supplémentaire. Une élévation du calcium malgré l'arrêt des suppléments de calcium et de vitamine D nécessite une surveillance de la PTH et une orientation vers un endocrinologue |
Adapté de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
La vitamine D à forte dose ne doit être prise que sous surveillance médicale. Votre équipe bariatrique déterminera vos doses en fonction de vos analyses sanguines.
Sources
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Santé osseuse après une chirurgie bariatrique : implications pour les stratégies de prise en charge visant à atténuer la perte osseuse. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Cet article est fourni à titre d'information générale uniquement et ne remplace pas un avis médical personnalisé. Discutez toujours de votre situation, des résultats de vos analyses sanguines et de votre supplémentation avec votre équipe bariatrique ou votre professionnel de santé.